Синдром дефицита внимания с гиперактивностью

Среди детей с расстройствами поведения можно выделить особую группу без выраженных органических повреждений мозга. Речь идет о детях, у которых постепенно количественно нарастают отклонения в отдельных психических функциях, выражающиеся главным образом в изменении поведения.
Среди этих нарушений наибольшее внимание привлекает повышенная двигательная активность ребенка, первое описание которой появилось около 100 лет назад.
Интерес и сложность проблемы заключается в том, что она является комплексной: медицинской, психологической и педагогической.
В 1962 г. Оксфордская группа по международным исследованиям по детской неврологии провела симпозиум по проблеме минимального повреждения мозга. На нем было принято решение, что более подходящим термином для обозначения данного расстройства является «минимальная дисфункция мозга».
Предполагалось, что если при «минимальном повреждении мозга» имеются структурные изменения в центральной нервной системе, то при «легкой дисфункции мозга» локализованное повреждение головного мозга отсутствует, но есть нейрохимическая и нейрофизиологическая дисфункция.
Разные авторы к «легкой дисфункции мозга» относили по крайней мере 100 клинических проявлений, включая, помимо повышенной двигательной активности и недостаточной концентрации внимания, еще и агрессивность, дислексию, дисграфию, дискалькулию, визуально-перцептуальные нарушения и др.
По мнению Clements, «легкая дисфункция мозга» — это заболевание у детей со средним или близким к среднему (у некоторых выше среднего) интеллектуальным уровнем, с нарушениями поведения от легкой до выраженной степени, сочетающимися с минимальными отклонениями в центральной нервной системе, которые могут характеризоваться различными сочетаниями нарушений перцепции, речи, памяти, контроля внимания, двигательных функций.

В 1980 г. в третьем издании Американской психиатрической ассоциации «Диагностическое и статистическое руководство психических нарушений» был впервые представлен термин «attention deficit» (дефицит внимания), который заменил термин «легкая дисфункция мозга», «гиперактивность» и другие.
Базовым симптомом синдрома стал симптом «нарушение внимания». Это было обосновано тем, что нарушение внимания встречается у всех больных с этой патологией, а повышенная двигательная активность не всегда. Помимо нарушения внимания, акцент делается и на несоответствующее норме поведение ребенка.
В последующем S.E. Schawith с соавторами разделили синдром на 3 типа: синдром дефицита внимания с гиперактивностью, синдром дефицита внимания без гиперактивности и так называемый синдром резидуального типа — термин, используемый для описания подростков и юношей, у которых в раннем возрасте наблюдался синдром дефицита внимания с гиперактивностью.
В настоящее время применяется термин «синдром дефицита внимания с гиперактивностью»
Дефицит внимания характеризуется наличием короткого промежутка внимания, рассеянностью. Ребенок не способен завершить выполнение поставленной задачи, «схватить» правильное направление, небрежен при выполнении школьных заданий. Ошибки чаще бывают из-за невнимательности, нежели из-за недостатка понимания материала. Он дезорганизован, не способен запомнить инструкции и задания.
Иногда кажется, что ребенок не слушает. Это поведение обычно менее заметно «один на один» или в ситуации свободного окружения. Нарушение внимания, как правило, очевидно для учителей. Присутствует отвлекаемость на окружающие звуки и зрительные стимуляции, что другими сверстниками игнорируется. Отвлекаемость может быть связана с собственным телом, одеждой, другими окружающими ребенка предметами.
Ребенок с таким синдромом не способен усидеть на одном месте, постоянно в движении, непоседлив, извивается, бесцельно хватает различные предметы, открывает ящички стола или шкафа, вскарабкивается на стулья, не способен досидеть до конца телепередачи или дослушать до конца рассказ, его пальцы постоянно производят легкие постукивания, наблюдается раскачивание ног, кручение тела, он постоянно надоедает окружающим. Нередко таких детей называют «вечным двигателем» («perpetum mobile»).

Раздражающие и отвлекающие факторы окружающей среды в таких ситуациях, как присутствие в гостях или в магазине, на вечеринке, в толпе и др., изменяют поведение ребенка в худшую сторону.
Одним из трех главных компонентов синдрома является импульсивность, которая определяется дефицитом сдерживающего фактора. Ребенок проявляет импульсивную двигательную и вербальную активность, он действует как бы бездумно, переходит от одного занятия к другому, болтает, не подумав («речь опережает мысль»). Он часто не ладит со сверстниками, в играх становится «мишенью». Отмечено, что для девочек более типично наличие дефицита внимания без гиперактивности.
У ребенка наблюдаются сложности во взаимоотношениях не только со сверстниками, но и со взрослыми. В отношении первых они агрессивны и требовательны. Дети школьного возраста очень чувствительны к поведению таких одноклассников и отвергают их дружбу. Родители часто жалуются, что их дети не имеют друзей и что их сверстники отказываются с ними заниматься или играть.
При социометрических исследованиях эти дети получают от своих товарищей зачастую отрицательную характеристику. Они отмечают, что эти дети являются «причиной беспокойства», «докучают другим детям».
Анализ литературы, касающийся этиологии синдрома дефицита внимания с гиперактивностью позволяет выделить 3 блока причин:
1. причины биологического характера,
2. влияние окружающей среды,
3. психоциальные воздействия.
В ряде работ рассматривается генетическая концепция этиологии синдрома. Предполагают, что гиперактивностъ является разновидностью развития с врожденными характеристиками темперамента, врожденными биохимическими параметрами, врожденной низкой реактивностью центральной нервной системы. Низкая возбудимость ЦНС предположительно объясняется нарушением в ретикулярной формации ствола мозга, ингибиторов коры мозга, что и вызывает двигательное беспокойство.

Нарушенная функция генетически нормальной ретикулярной формации может быть обусловлена задержкой ее созревания до и после рождения. Допускается, что эти нарушения могут возникать и в результате неадекватного окружения. Наличие симптомов в таком случае зависит как от биологических причин, так и от окружения ребенка.
Фактом, доказывающим генетическую предрасположенность синдрома, является то, что у родителей детей, страдающих данным заболеванием, нередко в детстве наблюдались те же симптомы, что и у их детей.
В семьях детей с синдромом чаще наблюдались психические нарушения, истерия, алкоголизм при сравнении с обследованной популяцией. Таким образом, результаты ряда исследований показали значимую роль генетического фактора в происхождении синдрома гиперактивности.
По мнению А. А. Штраус и Л. Е. Лехтинен, причиной синдрома является повреждение мозговой ткани в первые годы после рождения.
При ретроспективном изучении анамнеза детей с синдромом обычно выявляются различные нарушения в антенатальном развитии (осложненное течение родов у матери, различные заболевания в постнатальном периоде: энцефалит, черепно-мозговые травмы и др.).
По данным С. М. Drillen, имеется корреляция между нарушением поведения детей в школе и низким весом при рождении ребенка, недоношеностью. Также доктор McCormick (1992) отметила, что у детей, родившихся с очень низкой массой тела (ОНМТ — меньше 1500 гр.), в раннем школьном возрасте гораздо чаще выявляются нарушения поведения, особенно относящиеся к их повышенной активности.
Согласно Перечню (HEALS INTERIEW SURVEY), изданному Национальным Центром Статистики Здоровья США в 1982 г., «трудности обучения, повышенная активность, эмоциональные нарушения и/или психическая болезнь» — это одно из 6 возможных патологических состояний как последствий недоношености.
Известно, что у детей с коротким сроком беременности наблюдается легкая гипоксия мозга, которая может быть причиной повреждения структур, влияющих впоследствии на моторику.
Данные о взаимосвязи гиперактивности и социально-экономического статуса и другими демографическими показателями противоречивы: результаты некоторых исследований подтверждают это, другие — нет.
Ж. Бидерман и др. выявили связь между гиперактивностью и аффективными нарушениями, алкоголизмом, антисоциальным поведением родителей и родственников первой степени родства. Связь прослеживается между антисоциальным поведением родителей и синдромом у детей даже в тех случаях, когда дети были отделены от родителей со дня рождения. Хотя эта связь носит неспецифический характер и не всегда выявляет причинную связь, но эти факторы могут оказывать влияние на течение и исход заболевания.
Суммируя данные, можно выделить следующие теории этиологии синдрома дефицита внимания с гиперактивностью.
1. Сторонники нейробиологических теорий утверждают, что существует какой-то медиатор (возможно моно- или катехоламины, серотонин), влияющий на моторику и приводящий к нарушениям поведения.
2. Авторы нейропсихологических теорий считают, что существует дефицит в механизме ингибирования в головном мозге, в так называемой системе «ингибирования поведения», т. е. нет контроля и «гашения» поведения в septal hippocampal system (SHS). Кроме того, дети с СДВГ имеют более низкую величину ответного усилия на раздражитель.
3. Нейроанатомическая теория сравнивает поведение гиперактивных детей с таковым у детей с дисфункцией лобной доли, где расположена SHS, но этому нет достаточного подтверждения современными методами диагностики (компьютерная томография).
4. Теории токсических веществ, приписывающие различным веществам (ароматизаторам, пищевым добавкам, салицилатам), а также чрезмерному потреблению сахара и сахарозы, содержанию свинца в организме возможность возникновения синдрома, имеют право на существование, но нуждаются в дополнительных исследованиях.
Дальнейших разработок и внимания заслуживают как биологические теории, так и теории о психосоциальном происхождении синдрома дефицита внимания с гиперактивностью.
Анализ диагностических критериев ряда педиатрических программ, проведенный Т. Stancin с соавт. в 1990 г., свидетельствует, что среди них нарушение внимания составляет — 95,8% , легкая отвлекаемость — 89,2% , трудность оставаться на одном месте — 90% , трудности в завершении какого-либо дела — 90,1% , импульсивность — 84,2% , сверхактивность — 83,6% , длительность симптомов более 6 месяцев — 79,5% , ребенок прерывает, вмешивается в разговор — 82,1%, ребенок прерывает, не слушает — 77% , проблемы с учебой — 79,8%, часто меняет деятельность- 72,9%, имеются затруднения в социальном плане — 64,1% , появление симптомов до 7 лет — 62% , говорлив — 46,6% , агрессивное поведение — 31,9% , нарушение сна — 21,3% .
По данным Tresohlava, частота симптомов распределяется следующим образом:
нарушение внимания — 96% ,
эмоциональная активность — 83%,
гиперактивность — 80%,
легкие неврологические знаки — 70% .
перцептуальные нарушения — 67%,
импульсивность — 63%,
 Ульман с соавторами обследовали 1347 детей (694 мальчика и 653 девочки) в городе с населением 65 тысяч человек с целью выявления детей с синдром дефицита внимания. Статистический анализ показал, что коэффициент соотношения синдрома с такими симптомами, как нарушение внимания, составлял — 100%, повышенная двигательная активность — 42%, социальные аспекты поведения — 52% , антагонистическое окружающим поведение — 30%.
Как видно из приведенных данных, нарушение внимания является базисным симптомом, поэтому акцент в диагностике на этом симптоме является правомочным.
По мнению Коэн с соавторами, оценка синдрома дефицита внимания с гиперактивностью должна состоять из сбора анамнеза (используются опросники для родителей и учителей).
Как считают исследователи, однократное наблюдение за ребенком в условиях поликлиники часто бывает ненадежным для правильной постановки диагноза, так же как и родители не всегда бывают объективным источником информации. Клинический осмотр должен включать осмотр ребенка педиатром и невропатологом с обязательным присутствием психолога.
Как уже отмечалось ранее, ведущими клиническими симптомами заболевания надо считать: дефицит внимания, гиперактивность, импульсивность. Однако,повышенная двигательная активность, отвлекаемость, головные боли, головокружение, нарушение сна, гневливость могут сопровождать посттравматический синдром после черепно-мозговой травмы, а также быть симптомами неврозов.
Кроме того, нарушение поведения детей может наблюдаться и при неболезненных состояниях. Например, у одаренных детей, которым в школе скучно. Стрессовые состояния, вызванные болезнью родителей, смертью близкого человека, могут вызвать импульсивность, нарушение внимания и гиперактивность. Поэтому диагноз этого заболевания требует обязательного медицинского наблюдения в течение 6 месяцев.
Для правильной постановки диагноза дети с синдромом нарушения внимания и гиперактивностью нуждаются в психологическом обследовании с целью выявления имеющихся у них нарушений эмоционального и поведенческого характера, а также специфики трудностей в обучении.
Центральной в вопросе диагностики описанного синдрома многие авторы выделяют проблему диагностики интеллектуального и познавательного развития ребенка. В качестве основных средств, используемых для этой цели, выступают стандартизованные тестовые процедуры, направленные на выявление характера интеллектуальной сферы ребенка.
Существенной является также диагностика видеомоторной координации, которая может быть осуществлена с использованием рисуночных техник. Их использование в общей процедуре исследования может стать основой для психотерапевтического контакта с психологом, создать условия для специального наблюдения за деятельностью ребенка, получить сведения о характере его деятельности и утомляемости, эмоциональности и различных невербальных проявлений (жестов, поз, выразительных движений и пр.).
Для диагностики эмоционального развития могут быть использованы различные методики, выявляющие уровень тревожности ребенка, а также процедуры, направленные на исследование уровня притязаний. Однако исследование особенностей развития личности ребенка следует проводить по завершении первого этапа психологического обследования, направленного на выявление уровня развития способностей в интеллектуальной и познавательной сферах.
Обследование ребенка с нарушениями внимания и гиперактивностью требует, как правило, использования различных диагностических процедур. Коррекционная работа нуждается в постоянном участии психолога, ведущего работу с данным контингентом детей в самых различных направлениях.
Диагностика синдрома дефицита внимания с гиперактивностью должна базироваться на сборе анамнеза путем опроса родителей, а также на данных анкетирования учителей.
Анкета предусматривает оценку каждым родителем своего ребенка по серии стандартных вопросов, которые относятся к характеристике нарушений внимания, импульсивности и гиперактивности. Близкой к ней является и анкета для учителей, в совокупности эти две анкеты с помощью специальных «ключей» (положительные ответы на соответствующее количество вопросов) позволяют диагностировать наличие легкой дисфункции мозга с гиперактивностью.
Нарушение внимания диагностируется, когда присутствуют 4 из 7 признаков:
1. Нуждается в спокойной тихой обстановке, не способен к работе и к возможности сконцентрировать внимание.
2. Часто переспрашивает.
3. Легко отвлекается на внешние раздражители.
4. Путает детали.
5. Не заканчивает то, что начинает.
6. Слушает, но кажется, что не слышит.
7. Трудности в концентрации внимания, если не создана ситуация «один на один».
Импульсивность диагностируется, когда присутствуют 3 признака из 5:
1. Выкрикивает в классе, шумит в классе во время урока.
2. Чрезвычайно возбудим.
3. Трудно переносит время, когда ждет свою очередь.
4. Чрезмерно разговорчив.
5. Задевает других детей.
Гиперактивность диагностируется, когда присутствуют 3 признака из 5:
1. Карабкается на шкафы и мебель.
2. Всегда готов идти, чаще бегает, чем ходит.
3. Суетлив, извивается и корчится.
4. Если что-нибудь делает, то с шумом.
5. Должен всегда что-нибудь делать.

Другие диагностические критерии включают:
1. Проявление симптомов до 7 лет.
2. Продолжительность симптоматики, по крайней мере 6 месяцев.
Кроме того, для диагностики синдрома дефицита внимания с гиперактивностью используются критерии Американской Психиатрической Ассоциации (1987),( модификация В.Р.Кучма, И.П.Брязгунов).
По крайней мере 8 из 14 признаков должны быть в наличии для постановки диагноза. Их проявление в возрасте до 7 лет и длительность в течение не менее 6 месяцев обязательны.
1. Производит суетливые движения руками и ногами или, сидя на стуле, извивается (у подростков может быть субъективное чувство нетерпеливости).
2. С трудом остается на стуле при выполнении каких-либо заданий.
3. Легко отвлекается на посторонние стимулы.
4. С трудом ожидает очереди для вступления в игру.
5. Отвечает на вопросы, не подумав, и раньше, чем вопрос закончен.
6. С трудом исполняет инструкции других.
7. С трудом удерживает внимание при выполнении заданий или в игровых ситуациях.
8. Часто переключается от одного незаконченного дела к другому.
9. Во время игр беспокоен.
10. Часто чрезмерно разговорчив.
11. В разговоре часто прерывает, навязывает свое мнение, в детских играх часто является «мишенью».
12. Часто кажется, что не слышит обращенную к нему речь.
13. Часто теряет предметы и вещи, необходимые для работы дома или в классе (игрушки, карандаши, книги и др.).
14. Игнорирует физическую опасность и возможные последствия (например, бежит по улице «без оглядки»).
Кроме того, эпидемиологическое исследование предусматривает анализ влияния неблагоприятных производственных факторов и состояния здоровья родителей до рождения ребенка, учет особенностей течения беременности и родов, данных об анамнезе раннего развития и перенесенных ребенком заболеваниях, социального положения и условий проживания детей в семье.
Каков же прогноз для детей, страдающих синдромом дефицита внимания с гиперактивностью? Возможны три варианта:
1. Со временем симптомы исчезают и дети становятся подростками, взрослыми без отклонений от нормы. Анализ результатов большинства исследований свидетельствует о том, что от 25 до 50% детей «перерастают» этот синдром.
2. Симптомы в различной степени тяжести продолжают оставаться, но без признаков развития психопатологии. Таких детей большинство (от 50% и более). У них наблюдаются проблемы в их повседневной жизни. По данным опроса, их постоянно сопровождает чувство «нетерпеливости и неугомонности», импульсивность, социальная неадекватность, чувство низкой самооценки в течение всей жизни. Имеются сообщения о большей частоте несчастных случаев, разводов, перемены мест работы у этой группы людей.
3. Развиваются тяжелые осложнения у взрослых в виде личностных или антисоциальных изменений, алкоголизма и даже психотических состояний. Антисоциальное поведение проявляется широким спектром нарушений, вплоть до серьезного криминала. По данным Tresohlava, у 25% подростков наблюдалось делинквентное поведение, Gittelman установил, что у подростков и молодых людей, страдавших в детстве синдромом, наблюдались нарушения поведения. У 2/3 из них отмечено пристрастие к алкоголю и наркотикам. Satterfield опубликовал данные о том, что процент детей с синдромом, которые были арестованы по крайней мере 1 раз за серьезные правонарушения (грабеж, насилие, воровство, нападения и др.), колебался от 36 до 58% в зависимости от социально-экономического положения семьи, в контрольной группе этот показатель составил от 2 до 11% . При 20-25-летнем наблюдении Borland and Heckman показали, что взрослые, страдавшие в детстве синдромом, не достигали социального положения, равного их отцам или здоровым братьям.
Другие публикации на тему данной статьи

Источник: В.Р.Кучма, И.П.Брязгунов. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью у детей.

 

Читайте также:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *